MULTIPLE SCLEROSE overwinnen
De KST heeft ons eveneens geleerd dat indien bij de secundaire progressieve vorm de progressiefase gepaard gaat met opflakkeringen, men op de opname dan ook een groot aantal plaques kan vaststellen. Daarentegen is er maar een zeer klein aantal plaques te zien indien de progressie niet gepaard gaat met opflakkeringen. In dat laatste geval vertoont de secundaire progressieve vorm enige gelijkenis met de primaire progressieve vorm, zowel wat de klinische symptomen als wat de KST-beelden betreft, en naar alle waarschijnlijkheid zullen onze behandelingen tegen die vorm even weinig resultaat behalen als tegen die andere vorm. Die inzichten zijn belangrijk, want ze zijn doorslaggevend bij de bepaling van de selectiecriteria om groepen van - onder behandeling staande en niet onder behandeling staande - zieken samen te stellen die zo homogeen en zo vergelijkbaar mogelijk zijn, wat van belang is bij het opstellen van het protocol van een klinische studie.
Sedert de ontdekking van de cortisone en van haar derivaten in de zestiger jaren worden die geneesmiddelen aangewend om de duur van de opflakkeringen en de restletsels die zij opleveren, te verminderen. In de Verenigde Staten wordt bij voorkeur behandeld met ACTH (adrenocorticotroop hormoon), dat in het Frans "corticostimuline" wordt genoemd. Dat hormoon wordt afgescheiden door de voorste kwab van de hypofyse, dat gedeelte nl. waar de productie van natuurlijke cortisone in de cortex van de bijnieren wordt geïnduceerd. ACTH biedt evenwel het nadeel dat de hoeveelheid cortisone die na injectie van nochtans dezelfde dosis wordt afgescheiden, in aanzienlijke mate varieert van persoon tot persoon. De natuurlijke cortisone behoort tot de groep van de corticosteroïden,
substanties die anti-inflammatoir en immunosuppressief werken. Zij worden toegediend ter vermindering van de inflammatie en van de hyperimmunitaire reacties die zich, zoals wij weten, voordoen ter hoogte van de actieve plaques, in nauw verband met de opflakkeringen. Cortisone blijkt ook een herstellende uitwerking te hebben op de ondoordringbaarheid van de hersenbloedvaten, een ondoordringbaarheid die precies deficiënt is op de plaatsen waar er zich inflammatiehaarden bevinden. In Europa behandelt men bij voorkeur met synthetische corticosteroïden die dezelfde eigenschappen als natuurlijke cortisone bezitten en die een uitwerking hebben die minder verschillen vertoont van persoon tot persoon. Er bestaan talloze verschillende schema's voor de behandeling van opflakkeringen. Pas sedert korte tijd begint men enige standaardisering in die schema's te brengen. Klinische studies tot vergelijking van behaalde resultaten bij de behandeling van opflakkeringen met verschillende corticosteroïden (nl. met cortisone in vergelijking met ACTH), of bij de behandeling van opflakkeringen volgens verschillende therapeutische schema's (intraveneuze toediening vergeleken met toediening van comprimés), hebben tot conclusies geleid die op praktisch gebied interessant zijn. Sommige patiënten reageren beter op de natuurlijke cortisone die wordt afgescheiden na toediening van ACTH, terwijl anderen beter geholpen zijn met synthetische cortisone. Het is helaas onmogelijk om bij een welbepaalde zieke te kunnen voorzien welke van die twee behandelingen in zijn geval de beste resultaten zal opleveren; wij weten immers niet om welke reden de ene patiënt anders reageert dan de andere. Bij zware opflakkeringen is het niet zeldzaam te kunnen vaststellen dat, indien een patiënt niet gebaat is met één van die behandelingen, er goede resultaten worden behaald bij toepassing van de andere behandeling. Al spoedig is gebleken dat cortisone op lange termijn tot complicaties kan leiden, en dat cortisone dus slechts gedurende een beperkte periode mag worden toegediend. Langdurige cortisonebehandelingen kunnen immers tot talloze complicaties leiden. Om er maar enkele te noemen : waterretentie (oedeem), potassiumtekort (dat zich uit in hartritmestoornissen), wegslinking van de spieren, botonkalking, vermindering van de weerstand tegen infecties, perforatie bij maagzweer, arteriële hypertensie, decompensatie van een pre-diabetes, enz. Verder mogen wij niet uit het oog verliezen dat de cortico-steroïden een euforiserende uitwerking hebben en dus tot gewenningsverschijnselen kunnen leiden. De patiënten ondervinden dus wel degelijk een verbetering van hun toestand en bovendien voelen zij zich goed, maar dat weldadig gevoel verdwijnt van zodra de behandeling wordt stopgezet. Dat verschijnsel voelen ze dan vaak aan als een recidive van hun opflakkering, zodat zij weer bij de arts komen aankloppen om opnieuw corticosteroïden te mogen nemen. Hier mag men dus niet uit het oog verliezen dat hetzelfde zich zal voordoen van zodra die tweede cortisonekuur wordt stopgezet, zodat het risico steeds maar toeneemt dat een met cortisone behandelde patiënt niet meer wil of soms zelfs niet meer kan stoppen met het nemen van cortisone.
Verscheidene studies werden gewijd aan de vergelijking van diverse therapeutische schema's. Daaruit is gebleken dat de best verdragen en de meest werkzame behandeling bestaat in het intraveneus toedienen, dagelijks gedurende drie tot vijf dagen, van zeer hoge dosissen (tot één gram) synthetische corticosteroïden (methylprednisolone). De meningen blijven verdeeld wat de noodzaak betreft om aansluitend bij die behandeling verder nog cortisonecomprimés te doen innemen, in van langsom kleinere dosissen. Metingen van
aanwezige dosissen hormonen hebben uitgewezen dat die behandeling kort genoeg is om niet te leiden tot de stopzetting van ACTH-productie in de hypofyse, en dat de aansluitende toediening van cortisone om dat verschijnsel te compenseren, niet echt nodig lijkt te zijn. Jarenlang werd het nut van corticosteroïden betwist, maar blinde tests, afgewogen tegen een placebogroep, hebben bewezen dat zij in de meeste gevallen leiden tot een verkorting van de duur en een vermindering van de directe restletsels van opflakkeringen. Maar op lange termijn, d.w.z. na een periode van drie tot zes maanden, is gebleken dat er statistisch geen significant verschil is in de neurologische toestand van behandelde en niet behandelde patiënten. Die waarnemingen brengen de bevestiging van iets dat al sedert meer dan vijfentwintig jaar geweten was, nl. dat het regelmatig en maandenlang en zelfs jarenlang innemen van cortisone geen enkele gunstige invloed heeft op de evolutie van de ziekte op lange termijn, wel integendeel.
Daar tegenover staan evenwel de verrassende resultaten van een recente studie die heeft aangetoond dat de intraveneuze injectie van grote dosissen methylprednisolone gedurende enkele dagen bij patiënten die als enig klinisch symptoom een neuritis optica vertonen, een afremmende werking lijkt te hebben op het opduiken van latere neurologische verschijnselen en dus op de evolutie naar een bevestigd geval van MS.
Symptomenbehandelingen zijn gericht op het elimineren van de door een ziekte veroorzaakte lichamelijke last, zonder de bedoeling te willen ingrijpen op de evolutie van de ziekte zelf. In het kader van dit boek is het niet onze bedoeling een gedetailleerd overzicht te geven van alle middelen waarover de geneeskunde beschikt om verlichting te bieden aan patiënten die symptomen vertonen die soms zeer pijnlijk om dragen zijn, of die te lijden hebben van ernstige complicaties die het gevolg zijn van hun ziekte. Een aantasting van het CZS blijft immers niet zonder weerslag op de goede werking van sommige functies. Zo geeft de aantasting van het motorisch systeem aanleiding tot krampen of spasmen die niet alleen hinder veroorzaken, maar die daarenboven ook nog vaak pijnlijk zijn. Een aantasting van de vesicale functie leidt tot een urineretentie die op haar beurt gemakkelijk aanleiding kan geven tot infecties in de blaas en zelfs in de nieren. Letsels aan de zintuiglijke zenuwbanen kunnen veel pijn veroorzaken, en vooral neuralgieën van de trigeminuszenuw of pijnlijke vertrekkingen van het aangezicht kunnen bijzonder veel pijn veroorzaken. Bij aantasting van de keelspieren kan men zich gemakkelijk verslikken, wat dan longinfecties of dramatische obstrueringen van de ademhalingswegen kan veroorzaken.
Door herhaalde cortisonekuren in de loop van een aantal jaren worden de patiënten kwetsbaarder voor bijvoorbeeld infecties die een sluimerende tuberculose kunnen doen uitbreken die dan vaak zeer snel naar een fataal stadium evolueert. Cortisone veroorzaakt op de lange duur ook ontkalking, wat dan weer kan leiden tot een fractuur bij de minste inspanning of zelfs tot een spontane fractuur. De ontkalking van de wervelkolom is verantwoordelijk voor de zo frequente rugklachten, die soms de veneuze toediening vereisen van zeer grote dosissen calcium. Wij willen hier volstaan met te zeggen dat er zich ook nog vele andere symptomen of complicaties kunnen voordoen, maar dat de geneeskunde in bijna alle gevallen over de middelen beschikt om die symptomen op te heffen en het lijden van de zieken te verlichten. In die context mag men vooral niet uit het oog verliezen dat het gezegde "voorkomen is beter dan genezen" hier speciaal toepasselijk is, en een regelmatige controle van de patiënten bijzonder verantwoord maakt. Al te vaak denken de patiënten dat,
vermits de geneeskunde voor de genezing van hun ziekte machteloos staat, het geen zin heeft dat zij regelmatig de arts zouden raadplegen, en dat het volstaat op consultatie te gaan op het ogenblik waarop er zich een opflakkering voordoet, en dan nog meestal omdat die opflakkering blijft aanslepen. Aan de symptomenbehandelingen en aan een betere opvolging van de patiënten hebben wij het te danken dat er de laatste twintig jaar een aanzienlijke verbetering is opgetreden in de levenskwaliteit en de levensverwachting van MS-patiënten, nog lang voordat de eerste "oorzakelijke" behandeling, een behandeling dus die de grondoorzaak van de ziekte zelf aanpakt, officieel werd erkend in internationale wetenschaps-kringen.
Uiteraard is een causale behandeling een behandeling die zich tegen de oorzaak zelf van de ziekte richt om aldus meteen ook de ziekteverschijnselen te doen verdwijnen. Bij MS kennen wij evenwel de precieze oorzaak van de ziekte niet, en vermoeden wij zelfs dat de ziekte niet aan één enkele, maar aan verschillende oorzaken te wijten is. Wel weten wij dat er van bij het begin van de ziekte bepaalde anomalieën in het immuunsysteem vaststelbaar zijn; ook kennen wij thans uit recent onderzoek heel precies de mechanismen die het verloop bepalen. Het is dus logisch dat wij trachten vat te krijgen op die mechanismen door aanwending van bepaalde substanties of technieken die inwerken op het immuunsysteem.
Het zou kunnen dat de oorsprong van de ziekte ligt bij een tijdelijke immunitaire deficiëntie waardoor het immuniteitseffectorelement (accelerator) ontsnapt aan de afremmende controlemechanismen, zodat er een onevenwicht ontstaat. Hoe dan ook lijkt dit echter te leiden tot een toestand van hyperimmuniteit, die de voornaamste pathologische veruiterlijking vormt. Met de behandelingen die aanvankelijk werden voorgeschreven, werd dus getracht die hyperimmune toestand te corrigeren door aanwending van "immuno-suppressiva". Oorspronkelijk werden die immunosuppressiva ontwikkeld om ze te gebruiken ter vernietiging van kankercellen die de karakteristieke eigenschap vertonen dat zij zich op een totaal anarchistische wijze vermenigvuldigen. Elke vermenigvuldiging impliceert de duplicatie van een DNA-molecule, en het is precies in de complexe mechanismen die bij duplicatie in werking treden, dat de anticancereuze agentia interfereren. Zij inhiberen de synthese van sommige basen (ondermeer guanine en purine) die nodig zijn bij de productie van de nucleotiden waaruit DNA bestaat. Daardoor breken zij dus de strengen, de DNA-ladderbomen, wat kan leiden tot mutaties die soms een cancerigene of teratogene uitwerking kunnen hebben (congenitale misvormingen). Nu blijkt dat die agentia eveneens die cellen van het organisme verlammen die zich snel vernieuwen, nl. het beenmerg dat de bestanddelen van het bloed aanmaakt, de cellen van de geslachtsorganen (eicellen en zaadcellen) en de cellen die de binnenkant van het spijsverteringskanaal bekleden. Dat verschijnsel ligt aan de basis van de nevenwerkingen die maken dat er slechts beperkte dosissen mogen worden toegediend en dat de werkzaamheid van de anticancereuze agentia dus uiteraard ook wordt beperkt. Die ongewenste nevenwerkingen zijn anemie en vermindering van het aantal witte bloedcellen, spijsverteringsstoornissen, steriliteit, enz. Daarentegen hebben die anticancereuze agentia, precies door die afremming van de vermenigvuldiging van de witte bloedcellen en meer bepaald van de lymfocyten die bepalend zijn voor de immuniteit, eveneens een immunosuppressieve uitwerking. Het was door toeval dat in het begin van de 50-er jaren die eigenschappen werden ontdekt bij een substantie, namelijk 6-mercaptopurine, die aanvankelijk werd gebruikt voor de behandeling van leukemie. Al spoedig stelde men vast dat zij eveneens de synthese belette van antilichamen (afgescheiden door lymfocyten-B) en zo ook leidde tot een vermindering van de afstotingsverschijnselen bij weefseltransplantaties. De samenstelling van die substanties werd almaar verfijnder, en de grote vooruitgang die inzake orgaantransplantaties werd geboekt is daaraan te danken. De aanwending ervan bij auto-immuunziekten zoals chronische reumatoïde arthritis of lupus erythematosus evenals bij MS volgde pas enkele jaren later, dus in de 60-er jaren. In die tijd waren bij klinische studies slechts een gering aantal patiënten betrokken, die dan meestal al in een ver gevorderd stadium van de ziekte verkeerden, omdat gevreesd werd voor complicaties. Voor de evaluatie van de resultaten waren het de zieken zelf die dienden als controlemaatstaven : bij elke patiënt vergeleek men namelijk de evolutie van de ziekte tijdens de behandeling met de evolutie die zij de voorgaande jaren hadden doorgemaakt. Soms werd de evolutie van de behandelde zieken vergeleken met die van patiënten die in hetzelfde centrum onder regelmatig medisch toezicht stonden en van wie de dossiers retrospectief werden geanalyseerd (historische controlegroep). Die protocollen van klinische testen waren vatbaar voor kritiek, en de resultaten waren moeilijk evalueerbaar. Sommige ervan, met name wanneer het ging om testen op een groot aantal zieken die vele jaren lang regelmatig werden gecontroleerd, hebben evenwel de verdienste gehad dat ze positieve resultaten hebben opgeleverd die overtuigend genoeg waren om aan te zetten tot striktere protocollering en tot verder onderzoek met diverse substanties die een gunstige weerslag kunnen hebben op de verergering van de ziekte. De goede kwaliteit van de huidige klinische research en de spectaculaire vooruitgang die de laatste twee jaren werd geboekt in de behandeling van MS, zijn het resultaat van een zoektocht van bijna dertig jaar.
De zieken worden vaak afgeschrikt als zij het woord "immunosuppressie" horen. In feite is dat woord slecht gekozen. Bij uittestingen van therapieën is het beoogde doel immers niet dat het immuunsysteem zou worden lamgelegd, maar wel dat de werking ervan zou worden afgeremd, en dat de toestand van hyperimmuniteit die gepaard gaat met de evolutie van MS minder hevig zou worden. De toegediende dosissen zijn kleiner dan die waarmee kankergevallen worden bestreden of waarmee aan orgaantransplantaties meer slaagkansen wordt gegeven. Daarom zou "immunotherapie" een beter woord zijn geweest.
© Fondation Charcot Stichting - 2019