Au cours des 4 dernières années, plusieurs traitements modulateurs sont devenus disponibles. Il s’agit de traitements de deuxième ligne pour les personnes atteintes de SEP récurrente-rémittente.

Le Lemtrada®  (alemtuzumab) est un anticorps monoclonal qui agit contre le CD52, une molécule  très présente à la surface des lymphocytes T et B. Il entraîne une destruction d’un grand nombre de ces lymphocytes  puis un repeuplement par des nouveaux lymphocytes, ce qui modifie leur nombre ainsi que leurs propriétés.

Le Lemtrada® est administré par voie intraveineuse pendant 5 jours consécutifs  la première année et 3 jours la deuxième année. Ensuite, il n’est nécessaire de renouveler le traitement qu’en cas de récurrence de la maladie.

• L’étude CARE-MS I a été réalisée sur des patients n’ayant jamais reçu de thérapie. Une réduction de 55 % du taux de rechute annualisé (Annualised Relapse Rate, ARR) a été constatée sur 2 ans de traitement par  Lemtrada®. La différence au niveau de l’aggravation durable du handicap (Sustained Accumulation of Disability, SAD) était statistiquement insignifiante.
• L’étude CARE-MS II concernait des patients présentant  des poussées malgré un traitement préalable à l’interféron bêta ou à l’acétate de glatiramère. Par rapport au traitement à l’IFN ß-1a, une réduction de 49 % du taux annuel de poussées a été constatée  ainsi qu’une réduction de 42 % de l’aggravation du handicap  sur 2 ans. On a également noté une augmentation significative du nombre de patients présentant une réduction durable de leur handicap (Sustained Reduction in Disability, SRD), de 29 % sous Lemtrada® et seulement de 13 % sous Rebif®.

Dans les deux études, les données de suivi sur 7 ans ont confirmé le maintien de l’efficacité. Par rapport au score initial, l’échelle EDSS (Extended Disability Scale Score) est restée stable ou s’est améliorée dans 78 % des cas de l’étude MS-CARE I et 73 % des cas de l’étude MS-CARE II.

Les effets secondaires se produisent au cours de l’administration intraveineuse et tardivement sur une base auto-immune. 90 % des patients ont présenté une réaction à l’infusion, le plus souvent légère à moyenne et traitée par l’administration conjointe de paracétamol, de méthylprednisolone et d’un antihistaminique. Il s’agit surtout de maux de tête, de nausées légères, d’une éruption cutanée avec démangeaisons, d’une sensation de fièvre... Pendant le repeuplement des lymphocytes, des problèmes  auto-immuns se sont déclarés, souvent entre la 2e et la 4e année  après le traitement. Les manifestations les plus fréquentes étaient des problèmes thyroïdiens (36 %), une chute des plaquettes avec risque d’hémorragie (1 %) et des problèmes rénaux auto-immuns (0,3 %). Pour les détecter, un contrôle mensuel du sang et des urines est nécessaire. Enfin, le risque d’infection, entre autres par le zona, augmente au cours du mois qui suit l’administration ; l’administration d’Acyclovir est recommandée.

Le Mavenclad® (cladribine) entraîne une réduction du nombre des lymphocytes qui persiste longtemps. La dépopulation des lymphocytes B et T est sélective, en raison d’une présence plus importante d’une enzyme activatrice dans ces cellules.

Le Mavenclad® est administré par voie orale et la dose dépend du poids. Il est pris pendant 4 ou 5 jours pendant le 1er et le 2e mois. Le traitement est renouvelé au bout d’1 an. Il n’est pas nécessaire de prendre des comprimés pendant les années 3 et 4.

• L’efficacité du Mavenclad® a été démontrée par l’étude CLARITY, au cours de laquelle son effet a été comparé à celui d’un placebo pendant 2 ans. Au départ, 2 doses ont été évaluées, de 3,5 mg/kg et de 5,25 mg/kg. Tous les résultats concernent la dose commercialisée, qui est de 3,5 mg/kg.
• Le traitement à la cladribine a réduit le taux annualisé de poussées de 57,6 %. Près de 80 % des patients traités à la cladribine n’ont pas présenté de poussées  pendant 2 ans, contre 60,9 % des patients sous placebo. Lors de l’évaluation de l’échelle EDSS au bout de 6 mois, la proportion de patients ne présentant aucune progression avait augmenté de 47 %. Le nombre des patients ne présentant aucune activité de la maladie (NEDA*) était de 47 %.

Le principal effet secondaire de la cladribine est la lymphopénie. Le taux de lymphocytes est donc contrôlé avant le début du traitement, puis 2 et 6 mois après chaque cycle. Le zona survient également de manière plus fréquente. Les infections doivent faire l’objet de vigilance ; cependant, aucune augmentation des infections rares n’a été relevée au cours de cette étude.

L’Ocrevus® (ocrelizumab) est un anticorps monoclonal qui cible spécifiquement les lymphocytes  B porteurs de la molécule  CD20. Ils sont détruits par l’anticorps monoclonal. Par contre, les cellules qui assurent la mémoire immunitaire à long terme sont conservées.

L’Ocrevus® est administré par voie intraveineuse tous les 6 mois. La première administration est cependant donnée en deux demi-doses à 15 jours d’intervalle.

• Deux études de phase III (OPERA I et II) en ont évalué l’efficacité par comparaison avec un traitement actif à l’IFN ß-1a (Rebif® 44µg 3 fois/semaine sc). En ce qui concerne la réduction du taux annualisé des poussées, les résultats des deux études sont analogues (46 %/47 %). Le nombre de patients (OPERA I et II ensemble) dont le handicap n’avait pas progressé au bout de 6 mois avait augmenté de 40 %. Une absence d’activité de la maladie (NEDA*) avait été constatée dans 47,9 et 47,5 % des cas respectivement.
• Enfin, il faut mentionner l’étude ORATORIO, au cours de laquelle l’utilisation de l’ocrelizumab dans les formes primaires progressives  a permis de réduire de manière significative (25 %) le nombre de patients dont le handicap continuait de progresser au bout de 6 mois.

Des réactions peuvent se produire au moment de l’administration intraveineuse et il faut donc donner  des médicaments à titre préventif (tout comme dans le cas du Lemtrada®). Ces effets se manifestent surtout au moment de la première administration. Il convient de se montrer particulièrement vigilant en ce qui concerne les infections, notamment l’hépatite B, qui doit être exclue avant le début du traitement. Cependant, les études montrent que les effets secondaires graves et surtout les infections graves se produisent à peu près à la même fréquence que lors d’un traitement par interféron beta-1a ou par placebo.

Dr Danny Decoo
Neurologue

• ils ne font pas de poussée
• leur handicap n’augmente pas (tel que mesuré par l’échelle EDSS)
• aucune lésion nouvelle ou active (captant le produit de contraste) n’apparaît sur les scans IRM