La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central qui atteint plus de deux millions de personnes dans le monde. Les patients peuvent présenter une large gamme de symptômes pénibles qui ne sont pas toujours faciles à traiter. Si le cannabis est connu surtout comme une substance psychoactive à usage récréatif, il est de plus en plus associé à divers effets médicaux positifs.

Une enquête récente auprès de patients atteints de SEP a révélé que la moitié d’entre eux avaient déjà envisagé de consommer du cannabis afin d’atténuer leurs symptômes et qu’un quart environ l’avaient déjà fait. Cette question fait actuellement beaucoup de bruit dans les médias, ce qui risque d’entraîner des controverses, des incertitudes ainsi que des attentes irréalistes. L’objectif du présent article est donc de fournir des informations exactes sur l’utilisation médicale du cannabis dans les cas de SEP et de mettre en avant les avantages potentiels, sans pour autant perdre de vue les dangers potentiels et les aspects juridiques.

Cela fait déjà très longtemps qu’on extrait du cannabis de diverses plantes, par exemple le Cannabis sativa ‒ originaire d’Asie centrale et du Sud, qui peuvent contenir plus de 100 cannabinoïdes différents. Ces derniers sont des substances chimiques qui exercent une influence sur certains récepteurs du corps humain. Le premier type de récepteur cannabinoïde est le CB1, qu’on trouve principalement dans le système nerveux. La liaison à ce récepteur peut altérer la neurotransmission (c’est-à-dire la communication entre les cellules nerveuses) et donc affecter le contrôle de la douleur, la mémoire et la motricité. C’est essentiellement par cette voie que le cannabis exerce son effet médicinal. Les récepteurs du second type (CB2) jouent un rôle dans le fonctionnement du système immunitaire. Les principaux cannabinoïdes présents dans le cannabis sont le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). En général, les plants contiennent une plus grande quantité de THC, qui a sur les récepteurs CB1 un effet beaucoup plus puissant que le CBD. De ce fait, on lui attribue la plupart des effets thérapeutiques et psychoactifs potentiels. On ne sait pas exactement comment agit le CBD, mais il passe probablement par d’autres chemins. Le CBD n’est pas psychoactif et peut même contrebalancer les effets psychoactifs du THC. En plus des cannabinoïdes d’origine végétale, il existe aussi des cannabinoïdes de synthèse et certains sont même sécrétés par le corps.

A ce jour, le Sativex® est en Belgique le seul médicament autorisé à base de cannabinoïdes. Il s’agit d’une solution d’une quantité fixe de THC et de CBD pour pulvérisation sur les muqueuses buccales. La recherche scientifique a montré que le Sativex® et de façon générale le cannabis thérapeutique peuvent avoir des effets positifs sur l’interprétation subjective de la spasticité chez les patients atteints de SEP, et probablement aussi sur la douleur, la qualité du sommeil et le contrôle de la vessie. Dans notre pays, il n’est remboursé que dans les cas de SEP où le patient souffre d’une spasticité perturbatrice et n’a pas réagi de manière satisfaisante à un spasmolytique classique (par ex. le baclofène).

   Il est souhaitable de pousser plus loin la recherche sur le cannabis thérapeutique

Tout d’abord, les symptômes doivent s’améliorer suffisamment au cours d’une période d’essai de 8 à 12 semaines maximum. Le système est strictement contrôlé : un historique clinique détaillé doit être conservé et le médicament ne peut être délivré qu’à intervalles réguliers et par une pharmacie hospitalière.
Aucune étude comparative directe n’a été réalisée à ce jour avec les spasmolytiques classiques. Etant donné que les récepteurs CB2 jouent un rôle dans le système immunitaire, il est théoriquement possible que les cannabinoïdes puissent influencer la progression de la SEP elle-même. Pour le moment, les recherches se sont avérées décevantes, mais des études complémentaires restent encore à réaliser. Dans certains pays, le cannabis thérapeutique peut être utilisé pour soigner l’épilepsie, les nausées et les vomissements.

L’utilisation thérapeutique du cannabis peut s’accompagner d’effets secondaires, mais le plus souvent, ceux-ci restent légers. Vertiges, troubles de l’attention, bouche sèche, nausées et augmentation de la fatigue sont les effets les plus souvent signalés. Par ailleurs, on a constaté un rapport entre l’exposition au cannabis et le développement de la psychose. De ce fait, le Sativex® ne peut être prescrit aux personnes présentant des antécédents personnels ou familiaux de psychose ou qui, de façon générale, sont atteintes d’un trouble psychiatrique grave.
Certaines études mettent en lumière un risque de suicide, mais pour l’instant celui-ci n’est pas suffisamment démontré. Il en va de même pour certaines complications cardiovasculaires. La prise chronique semble bien avoir des effets néfastes sur la cognition. Il est probable que dans le cas du Sativex® ils soient réversibles, mais les effets à long terme restent inconnus. Par contre, le risque d’accoutumance et de dépendance physique reste limité.

Une vague de décriminalisation de l’usage du cannabis déferle actuellement au niveau international. En Belgique, comme dans beaucoup d’autres pays, la possession d’une petite quantité de cannabis à usage strictement personnel est tolérée. Mais attention : aux termes de la loi, cela reste strictement interdit. Une exception est faite dans le cas des préparations à base de CBD, à condition que la teneur en THC soit inférieure à 0,2 % et que le produit ne soit pas destiné à la consommation humaine. De ce fait, ces produits doivent être (officiellement) vendus sous la forme d’huiles de massage, de parfums d’intérieur...
Entre-temps, l’utilisation du cannabis thérapeutique a déjà été autorisée dans de nombreux pays. Sur ce point, la Belgique est restée un peu à la traîne jusqu’à l’autorisation récente du Sativex® dans les conditions décrites ci-dessus, qui est l’unique produit bénéficiant d’une autorisation légale. En août 2019, l’Agence fédérale des Médicaments et produits de santé a envoyé une circulaire qui assouplit un peu l’interprétation de la loi et autorise les pharmaciens à utiliser le CBD comme matière première dans les préparations magistrales sur ordonnance médicale tant que l’exposition quotidienne du patient à une contamination (inévitable) par le THC ne dépasse pas une certaine limite. Il est déconseillé de consommer des préparations à base de CBD obtenus par d’autres canaux, car des erreurs de dosage peuvent survenir. Les patients belges qui voyagent à l’étranger avec du cannabis doivent rester conscients que la réglementation varie énormément d’un pays à l’autre et qu’elle peut être appliquée avec beaucoup de rigueur. Enfin, il est utile de garder à l’esprit les conséquences au volant. Quelles que soient les circonstances, le fait de conduire reste un délit punissable à partir du moment où la présence de THC est constatée dans l’organisme. Au cours d’un éventuel contrôle de police, il peut être demandé à un conducteur de se soumettre à un contrôle salivaire ; or, le THC reste détectable jusqu’à 14 heures environ après consommation.

Bien que cela fasse des siècles que l’être humain consomme du cannabis, l’utilisation thérapeutique n’en est qu’à ses premiers balbutiements. Cela est dû en partie aux restrictions légales, qui sont aujourd’hui en voie d’assouplissement dans le monde entier. Du point de vue scientifique, l’avantage le mieux démontré du cannabis est la réduction de la spasticité et de la douleur chez les patients atteints de SEP. En Belgique, le Sativex®, mélange de THC et de CBD, est le seul médicament autorisé et ses conditions de délivrance restent très strictes. Les effets secondaires ne sont pas exclus et de ce fait, il faut toujours prendre en compte l’amélioration générale de l’état du patient. Les dispositions légales relatives à la conduite constituent un second obstacle juridique. Il est souhaitable de pousser plus loin la recherche sur le cannabis thérapeutique, y compris ses effets potentiels à long terme (par exemple sur la cognition) et les effets du CBD en monothérapie. Par ailleurs, la présence de récepteurs CB2 dans notre système immunitaire soulève des questions intéressantes sur la capacité du cannabis à jouer un rôle plus fondamental dans l’évolution de la maladie par ce chemin.