Online gift

Behandeling: uitbreiding van het therapeutische arsenaal jegens MS

De voorgaande 4 jaar zijn meerdere ziekte-modulerende behandelingen beschikbaar gekomen in de lijn voor personen met relapsing remitting MS.
Lemtrada®  (alemtuzumab)
Lemtrada® (alemtuzumab) is een monoklonaal antilichaam jegens CD-52, een antigen dat in hoge mate aanwezig is op het oppervlak van T- en B-lymfocyten. Het veroorzaakt een vernietiging en herbevolking van de lymfocyten met een wijziging in het aantal en de eigenschappen.
 
Lemtrada® wordt intraveneus toegediend gedurende vijf dagen in het eerste jaar en drie dagen tijdens het tweede jaar. Aansluitend dient een kuur slechts herhaald te worden in geval van een hernieuwde ziekteactiviteit.
 
In twee grote studies werd de effectiviteit beoordeeld ten opzichte van een actieve comparator (IFN ß-1a, Rebif® 44µg 3 per week, subcutaan toegediend).
 
  • De CARE-MS I studie richtte zich op patiënten die nog nooit therapie hadden gevolgd. Deze studie noteerde 55% afname in de jaarlijkse opstootfrequentie (Annualised Relapse Rate, ARR) binnen een periode van twee jaar onder behandeling met Lemtrada. Het verschil in aanhoudende accumulatie van de beperking (Sustained Accumulation of Disability, SAD) toonde geen statistische significantie.
  • De CARE-MS II studie richtte zich op patiënten met opstoten ondanks een voorafgaande behandeling met interferon bèta of glatirameer acetaat. Ten opzichte van een behandeling met IFN ß-1a werd een afname genoteerd van 49% in ARR op twee jaar en een afname qua SAD van 42% op twee jaar. Opvallend was eveneens een beduidende toename van het aantal patiënten met een aanhoudende afname van de beperking (Sustained Reduction in Disability, SRD), namelijk 29% onder Lemtrada® versus 13% onder Rebif®.
De zeven jaar opvolgingsgegevens in beide studies bevestigen een behoud qua effectiviteit. De EDSS bleef stabiel of verbeterde in 78% van de gevallen bij MS-CARE I en 73% van de gevallen bij MS-CARE II ten opzichte van de beginscore.
 
De bijwerkingen situeren zich tijdens de intraveneuze toediening en laattijdige bijwerkingen op auto-immune basis. 90% van de patiënten vertoont een infusie-geassocieerde reactie, veelal mild tot matig en ondervangen door gelijktijdige toediening van paracetamol, methylprednisolone en anti-histaminicum. Het betreft hier vooral hoofdpijn, lichte misselijkheid, huiduitslag en jeuk, koortsgevoel….  Tijdens het herstel van de lymfocyten kunnen zich auto-immune aandoeningen manifesteren, vaak tussen het tweede en vierde jaar na toediening. Frequent voorkomend zijn schildklierlijden (36%), een daling van de bloedplaatjes met bloedingsrisico (1%) en auto-immuun nierlijden (0,3%). Een maandelijkse bloed- en urinecontrole is noodzakelijk om dit op te sporen. Ten slotte is er ook een toename van het infectierisico, zoals onder andere gordelroos gedurende een maand na de toediening. Een behandeling met Acyclovir is hiertoe aangewezen.

Mavenclad® (cladribine)
Mavenclad® (cladribine) leidt tot een afname van het aantal lymfocyten en die langere tijd aanhoudt. De celvernietiging is selectief voor B- en T-lymfocyten door een hogere aanwezigheid van het activerend enzyme in deze cellen.
 
Mavenclad® wordt oraal ingenomen, waarbij de dosis afhankelijk is van het gewicht. De medicatie wordt gedurende vier of vijf dagen ingenomen gedurende de eerste en tweede maand en vervolgens herhaald na één jaar. In het derde en vierde jaar dienen geen tabletten ingenomen te worden.
 
  • De effectiviteit werd aangetoond via de CLARITY-studie waarbij Mavenclad® werd vergeleken met een placebo over een periode van twee jaar. Initieel werden twee doses geëvalueerd, namelijk 3.5mg/kg en 5.25m/kg. Alle resultaten weerspiegelen de gecommercialiseerde dosis van 3.5mg/kg.
  • De ARR werd gereduceerd bij een cladribine-behandeling gereduceerd met 57.6%. Onder cladribine was 79.7% vrij van opstoten na twee jaar, ten opzichte van 60.9% onder placebo. Bij evaluatie van de 6-maand persisterende EDSS/beperking van progressie was er een toename met 47% in de proportie progressievrije patiënten. Het aantal patiënten die over twee jaar geen opstoten vertoonden, bedroeg 80%.  Geen-ziekteprogressie 6-maand persisterend (CDP) bedroeg 91% en volledige afwezigheid van ziekteactiviteit (*NEDA) 47%.
De belangrijkste bijwerking van cladribine is lymfopenie. Het aantal lymfocyten wordt dan ook gecontroleerd voor het begin van de behandeling en tijdens de tweede en zesde maand na elke cyclus. Zona komt eveneens vaker voor. Men dient aandachtig te zijn voor infecties, maar binnen de huidige trials werd geen toename van zeldzame infecties genoteerd.

Ocrevus® (ocrelizumab)
Ocrevus® (ocrelizumab) is een monoklonaal antilichaam specifiek gericht jegens CD20+ B-cellen. Er ontstaat dan ook een depletie van B-lymfocyten met echter behoud van cellen die instaan voor lange termijn immuun geheugen.
 
Ocrevus® wordt intraveneus toegediend om de 6 maanden.
  • Twee fase III studies (OPERA I en II) evalueerden de effectiviteit ten opzichte van een actieve behandeling met IFN ß-1a (Rebif® 44µg 3/week, subcutaan toegediend). Beide studies tonen volkomen analoge resultaten, namelijk een afname in ARR (46%/47%), 40% reductie in het aantal patiënten met progressie qua beperking bevestigd over 6 maanden (OPERA 8 en II samen). Volledige afwezigheid van ziekteactiviteit (*NEDA) werd bereikt in respectievelijk 47.9 en 47.5% van de gevallen.
  • Ten slotte dient de ORACLE studie vermeld waarbij ocrelizumab als eerste therapie een significante afname (25%) bereikte in  van het aantal patiënten met persistente beperkingsprogressie bevestigd na 6 maanden (CDP).
Bij toediening kunnen infuusgerelateerde reacties optreden, waartoe eveneens preventieve medicatietoediening toediening aangewezen is (analoog aan Lemtrada®). Deze bijwerking manifesteert zich vooral tijdens de eerste toediening. Er moet verhoogde aandacht zijn voor infecties en onder andere hepatitis B dient voorafgaande uitgesloten te worden. Binnen de uitgevoerde studies blijkt echter het voorkomen van ernstige bijwerkingen en vooral ernstige infecties analoog aan interferon bèta-1a of placebo.
 
Dr. Danny Decoo
Neuroloog
 
*NEDA: No Evidence of Disease Activity
Concreet: geen enkel bewijs van een activiteit van de ziekte. Het handelt hier om een nieuwe doelstelling in het kader van de behandeling van MS. Personen die lijden aan relapsing remitting MS worden behandeld met ziekte-wijzigende medicatie (disease modifying drugs – DMD) om te komen tot een toestand waarbij:
  • De patiënt geen opstoten meer krijgt
  • De handicap niet meer toeneemt (gemeten op een EDSS-schaal)
  • Er geen nieuwe laesies of actieve laesies bijkomen (aangetoond door contrastvloeistof) op de MRI.