Sinds de jaren '90 is de behandeling van multiple sclerose een feit geworden. De eerste - injecteerbare - therapieën leverden duidelijke, maar soms ontoereikende resultaten op. Hoewel ze nog vaak worden gebruikt en erg nuttig blijven in de eerstelijnsbehandeling, bezorgen ze de patiënt ook veel ongemak. Het was lang wachten op de ontwikkeling van geneesmiddelen die langs orale weg worden toegediend.
Op de markt
Cladribine was de eerste molecule waarop twee internationale dubbelblinde gerandomiseerde multicentrische onderzoeken werden uitgevoerd. Het gaat om een cytostatisch geneesmiddel (gebruikt in de cancerologie) dat veelbelovende resultaten heeft opgeleverd. De ontwikkeling ervan werd om veiligheidsredenen opgeschort. Een nieuwe evaluatie is aan de gang.
Fingolimod (Gilenya®) is het tweede oraal toegediende geneesmiddel dat onderzocht werd. Er vonden drie internationale studies plaats en in maart 2011 verleenden de Europese instanties hun goedkeuring. Er werd een hoge efficiëntie aangetoond op de frequentie van de opstoten en de MRI-parameters. Dit geneesmiddel werkt in op een specifieke receptor (S1P1) die wordt ‘ geabsorbeerd ‘ in de lymphocyten die een rol spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. Deze cellen worden door dit mechanisme geblokkeerd in de lymfoïde reserveweefsels en hun aantal neemt in het rondstromende bloed sterk af. Door de aanwezigheid van dezelfde receptor op de geleidingsvezels van het hart en ter hoogte van de retina moet de patiënt bij het begin van de behandeling van nabij worden opgevolgd. Ook de bloedparameters (lymfocytengehalte en levertesten) moeten regelmatig gecontroleerd worden. Om al deze redenen is het gebruik van dit geneesmiddel voorbehouden aan patiënten die ondanks een eerstelijnsbehandeling hervallen of die een agressieve vorm van MS hebben.
Teriflunomide (Aubagio®) mag sinds augustus 2013 in Europa gebruikt worden, in een dosis van 14 mg één keer per dag. Het gaat om een derivaat van een geneesmiddel dat sterk lijkt op een andere molecule, die al ruim 15 jaar wordt gebruikt voor de behandeling van polyartritis. Het geneesmiddel blokkeert een enzym dat nodig is voor de proliferatie van de geactiveerde lymfocyten. De immuunrespons op de infecties wordt op die manier in stand gehouden. De doeltreffendheid van dit geneesmiddel werd getest in drie grote internationale studies, niet alleen in de remitterende vormen van de ziekte, maar ook in de vroegtijdige fase, na een eerste voorval. Het aantal opstoten daalde ongeveer even sterk als bij injecteerbare eerstelijnsgeneesmiddelen en er kon een gunstig effect worden vastgesteld op de voortgang van de handicap op korte termijn. Dit geneesmiddel wordt op de eerste lijn geplaatst in het therapeutische arsenaal. Het wordt in het algemeen goed verdragen, maar de bloedparameters moeten zeker de eerste maanden (leukocytose en levertesten) nauwlettend gecontroleerd worden. De vaakst voorkomende ongewenste bijwerkingen zijn spijsverteringsstoornissen en haaruitval. Het gebruik van een vitamine wordt aanbevolen als dat gebeurt. Het geneesmiddel blijft heel lang in het lichaam zitten en het gebruik ervan wordt formeel afgeraden tijdens de zwangerschap en de conceptie. Een medicatie om de molecule versneld te elimineren kan desnoods gebruikt worden.
Dimethylfumaraat (Tecfidera®) mag sinds februari 2014 in Europa gebruikt worden als eerstelijnsbehandeling, in een dosis van 240 mg tweemaal per dag. Dit geneesmiddel lijkt sterk op een product dat in Duitsland al ruim 20 jaar wordt gebruikt bij de behandeling van een dysimmuunziekte van de huid (psoriasis). Het exact werkingsmechanisme is niet helemaal geweten, maar meerdere gegevens wijzen op een immunomodulerende en ontstekingsremmende werking. Er zijn aanwijzingen dat het een neuro protectief effect heeft door de oxidatieve stress te verminderen. Uit twee grote internationale multicentrische studies is gebleken dat het geneesmiddel een heel gunstige impact heeft op de frequentie van de opstoten en op de MRI-parameters. De meest voorkomende ongewenste bijwerkingen zijn spijsverteringsstoornissen en diffuse rode huidvlekken (‘ flush ‘) kort na de inname. Deze neveneffecten verzwakken mettertijd en zijn beperkt wanneer de behandeling progressief wordt ingesteld met een inname tijdens de maaltijden. Bewaking van de bloedparameters (lymfocytengehalte en levertesten) is nodig. Onlangs werden, gelukkig uitzonderlijk, gevallen beschreven van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (ernstige herseninfectie door het JC-virus). Een regelmatige controle is absoluut noodzakelijk.
En andere pistes...
Andere geneesmiddelen werden al getest of worden nog altijd geëvalueerd. Laquinimod blijkt heel interessante effecten te hebben op de atrofieparameters, maar te weinig impact op de frequentie van de opstoten. Er worden ook moleculen van de tweede generatie onderzocht die inwerken op subgroepen van S1P-receptoren. We vermelden ook proeven met hoge doses hypolipemiërende middelen (statines) en een product (Firategrast) dat een blokkerend effect heeft op het binnendringen van de lymfocyten in het centrale zenuwstelsel, net als Natalizumab (Tysabri®).
Dankzij de research wordt het therapeutische arsenaal voortdurend uitgebreid en zullen aan de patiënten op korte en middellange termijn meer gerichte, meer comfortabele en meer gepersonaliseerde therapieën kunnen worden voorgesteld.
Dr Dominique Dive, CHU Luik