De huidige pandemie als gevolg van het coronavirus COVID 19 doet heel begrijpelijk vragen rijzen en zorgt voor ongerustheid, vooral bij personen met chronische aandoeningen van het immuunsysteem.
- Hoe zit het met de griepspuit? Lees via de link er alles over.
- Hoe bescherm ik me? Voor de algemene richtlijnen verwijst de Charcot Stichting u naar de website van de Belgische gezondheidsautoriteiten: https://www.info-coronavirus.be/nl/.
- Hoe zit dat met multiple sclerose?
Het immuunsysteem van MS-patiënten heeft een heel efficiënte afweer tegen virale infecties, in het bijzonder van de bovenste luchtwegen. De belangrijkste studie op dit vlak is die van William Sibley et coll. (Lancet, 08/06/1985). Zij onderzochten over een periode van 8 jaar 170 MS-patiënten en 134 vrijwilligers, aan wie elke maand werd gevraagd of er zich virale infecties en eventuele opflakkeringen hadden voorgedaan. Bij de MS-patiënten kwamen ongeveer 20 tot 50% minder virale infecties voor dan bij de controlegroep. 9% van de virale infecties gingen tijdelijk gepaard met opflakkeringen, terwijl 27% van de opflakkeringen zich voordeden samen met of vlak na een virale infectie. Deze cijfers waren dezelfde bij zowel personen met een minimale handicap en met normale sociale contacten, als personen die ernstiger waren getroffen door de ziekte.
Voorts weten wij dat MS-patiënten gemiddeld meer antistoffen dan de algemene bevolking hebben tegen de virussen van de mazelen, rodehond, waterpokken, bof... Daaruit kunnen we besluiten dat het immuunsysteem van MS-patiënten een betere weerstand biedt tegen virale infecties. Geen van deze kinderziekten maakt mensen vatbaar voor het optreden van MS op volwassen leeftijd, evenmin trouwens als de inentingen tegen deze ziekten.
Dat is anders met het Epstein-Barr-virus (EBV), dat verantwoordelijk is voor klierkoorts. In aanraking geweest zijn met dit virus en er antistoffen tegen ontwikkeld hebben, is een noodzakelijke voorwaarde, maar volstaat niet om MS te ontwikkelen. Meestal veroorzaakt dit virus geen symptomen en blijft de infectie onopgemerkt. Als het echter klierkoorts, angina en zwelling van de klieren veroorzaakt, ligt het risico op de toekomstige ontwikkeling van MS drie keer hoger. Dit virus richt zich vooral op de B-lymfocyten, en bij genetisch ontvankelijke personen veroorzaakt het vermoedelijk een immunitaire ontregeling die een belangrijke rol speelt bij MS.
Zouden de huidige behandelingen van MS een ongunstige rol kunnen spelen in de immuunafweer tegen virale infecties? Dat gaat alleszins niet op voor de bèta-interferonen (Betaferon®, Avonex®, Rebif®, Plegridy®) die dankzij hun antivirale werking werden ontdekt. Het is echter niet de antivirale activiteit die deze producten efficiënt maakt tegen MS, maar hun immunomodulerende werking, zoals is aangetoond door Hillel Panitch (Annals of Neurology, 1994). Zo ook heeft Copaxone® geen onderdrukkend effect op het immuunsysteem en verhoogt het dus niet het risico op virale infecties.
Wat de andere, momenteel gebruikte producten betreft, moet als vergelijkingspunt worden uitgegaan van de studies die de efficiëntie van de vaccins bij de behandelde patiënten aantonen. Zo ontwikkelen met Aubagio® behandelde patiënten een efficiënte immuunrespons bij inenting tegen 3 influenzastammen die griep veroorzaken (Amit Bar-Or et coll., Neurology, 2013). Evenzo blijft de immuunrespons op 3 verschillende vaccins (rappel tegen tetanos, tegen pneumokokken en tegen meningokokken) behouden bij patiënten onder behandeling met Tecfidera®. De vaccinrespons was vergelijkbaar met die van patiënten behandeld met interferon en zorgde voor een gepaste bescherming (Christian von Hehn et coll., Neurology, 2018). Het feit dat Tecfidera® het aantal lymfocyten in het bloed gemiddeld met 30% vermindert, deed dus geen afbreuk aan een goede respons op de vaccins. Wel is het mogelijk dat een grotere vermindering van de lymfocyten, waargenomen bij een minderheid van patiënten die werden behandeld met Tecfidera® (<800/µL), een goede immuunrespons in het gedrang brengt. Wat Gilenya® betreft, was de immuunrespons op een rappel tegen tetanos of tegen verschillende stammen van het influenzavirus aanwezig en in de meeste gevallen wees dit op een goede bescherming (Ludwig Kappos et coll., Neurology, 2015). Het percentage afdoende respons was evenwel lager (54%) in vergelijking met niet-behandelde MS-patiënten (85%). Hetzelfde geldt voor patiënten behandeld met Tysabri®. Hun respons inzake? Antistoffen op de verschillende stammen van het influenzavirus kunnen heel wisselend zijn (H. Olberg et coll., Multiple Sclerosis 2014 et European Journal of Neurology 2018 ; Christophe Metze, CNS Neurosci Ther, 2019). Daarom bevelen sommige auteurs bij onvoldoende bescherming een tweede dosis griepvaccin aan bij patiënten die zijn behandeld met Gilenya® of Tysabri®.
Wat betreft de 3 recent gelanceerde nieuwe behandelingen voor MS - Lemtrada®, Mavenclad® en Ocrevus® - is voorzichtigheid geboden. De vernietiging van de lymfocyten of de remming van de voortplanting ervan is immers aanzienlijker en van lange duur. Het is wenselijk om deze behandeling op te starten of een nieuwe kuur ervan te beginnen buiten de epidemieperiode. Men doet er dus goed aan de start van de behandeling of de opvolgkuren uit te stellen. Theoretisch zou langdurig gebruik van Ocrevus® de aanmaak van antistoffen, in het bijzonder tegen nieuwe virussen, moeten verhinderen.
Er zijn geen gepubliceerde gegevens over het gebruik van vaccins bij patiënten die met Mavenclad® zijn behandeld. Een enkele studie bij 24 patiënten die met Lemtrada worden behandeld, toont aan dat de antilichaamrespons gehandhaafd blijft als er voor het begin van de behandeling wordt gevaccineerd en suggereert dat er pas 6 maanden na afloop van de behandeling opnieuw moet worden gevaccineerd (McCarthy e.a., Neurologie, 2013).
Theoretisch zou een langdurig gebruik van Ocrevus® de productie van antilichamen, met name tegen nieuwe virussen, moeten afremmen en deze mogelijkheid moet zorgvuldig worden overwogen.
Een recente studie van dit product, genaamd VELOCE, werd op 29/07/2020 geaccepteerd voor publicatie in het tijdschrift Neurology (Amit Bar-Or et al., Neurology, 2013). Het toont aan dat het percentage positieve respons op een anti-tetanus booster 23,9% is bij patiënten die behandeld worden met Ocrevus® tegenover 54,5% bij patiënten die niet behandeld worden of behandeld worden met interferonen (controlegroep). De bescherming tegen 5 stammen van het influenzavirus varieerde van 55,6-80% in de Ocrevusgroep tegenover 75-97% in de controlegroep. Daarom is het nog steeds nuttig om patiënten op Ocrevus® te vaccineren tegen de griep.
Coronavirussen zijn al genoemd in de lange zoektocht naar een infectieuze oorsprong van MS. Een artikel in het tijdschrift Science uit 1980 van JS Burks et coll. meldde het isoleren van 2 verschillende stammen van het coronavirus op basis van de hersenen van 2 MS-patiënten. Deze waarneming is nooit bevestigd of herhaald. Momenteel beschikken wij niet over aanwijzingen die een hogere frequentie van COVID-19-infecties bij MS-patiënten aantonen, en persoonlijk heb ik geen ervaring met een heuse opflakkering van MS bij een COVID-19-infectie. De belangrijkste complicatie van COVID 19 is een ongecontroleerde ontstekingsreactie in de longen. Het is mogelijk dat de momenteel bij MS gebruikte medicamenten deze ontstekingsreactie kunnen afremmen. Bij ernstige vormen is de aantasting van de hersenen meestal te wijten aan de sterke daling van het zuurstofgehalte in het bloed, of aan de hypercoagulabiliteit van het bloed, die leidt tot hersentromboses. Maar zelfs bij de matige vormen worden zelden aantastingen van het perifere zenuwstelsel (syndroom van Guillain-Barré) of van het centrale zenuwstelsel (postinfectieuze, soms hemorragische encefalitis) vastgesteld, zonder dat het virus in de hersenen aanwezig is (Ross Paterson, New England Journal of Medicine, juli 2020).
