Bevraging bij patiënten met MS leerde recent dat bijna de helft ooit al overwogen had om een bepaalde vorm van cannabis te gebruiken om hun symptomen te onderdrukken, en ongeveer een kwart van hen dat daadwerkelijk ook al had gedaan. Het onderwerp krijgt vandaag veel aandacht binnen de media, maar tegelijk brengt dit het gevaar van controverse, onduidelijkheid en onrealistische verwachtingen met zich mee. Deze tekst probeert daarom het medische gebruik van cannabis bij MS correct te kaderen, met aandacht voor de mogelijke voordelen, doch zonder de potentiële gevaren en wettelijke aspecten uit het oog te verliezen.

Cannabis wordt van oudsher gewonnen uit verschillende planten (e.g. Cannabis sativa) - oorspronkelijk uit centraal/zuidelijk Azië afkomstig - die tot meer dan honderd verschillende cannabinoïden kunnen bevatten. Dit zijn chemicaliën die een invloed uitoefenen op bepaalde receptoren in het menselijke lichaam. Het eerste type cannabinoïd receptor (CB1) wordt hoofdzakelijk teruggevonden in ons zenuwstelsel. Binding hieraan kan de neurotransmissie (i.e. communicatie tussen zenuwcellen) wijzigen en zo invloed hebben op pijncontrole, geheugen en motoriek. Het is vooral langs deze weg dat cannabis zijn medische effecten uitoefent. Receptoren van het tweede type (CB2) zijn vooral betrokken bij de werking van het immuunsysteem. De meest voorkomende cannabinoïden in cannabis zijn tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD). Planten bevatten over het algemeen een groter aandeel van het eerstgenoemde. THC heeft een veel krachtigere impact op de CB1 receptoren dan CBD, en wordt daarom verantwoordelijk geacht voor het merendeel aan potentieel therapeutische en psychoactieve effecten. Hoe CBD exact werkt, is niet goed gekend, maar vermoedelijk verloopt dit via nog andere wegen. CBD zelf is niet psychoactief en kan dergelijke effecten van THC zelfs uitbalanceren. Naast cannaboïden afkomstig uit planten bestaat er ook een lichaamseigen en synthetische productie.

Sativex© is tot hiertoe het enige gereguleerde geneesmiddel op basis van cannabinoïden in België. Het is een oplossing van een vaste hoeveelheid THC en CBD, bestemd voor verstuiving op de slijmvliezen van de mond. Wetenschappelijk onderzoek heft aangetoond dat Sativex®, en medicinale cannabis in het algemeen, voordelige effecten kan hebben op de subjectieve interpretatie van spasticiteit bij patiënten met MS, en vermoedelijk ook op pijn, slaapkwaliteit en blaascontrole. In ons land is enkel terugbetaling mogelijk voor patiënten met MS die een storende spasticiteit ervaren en die in het verleden onvoldoende hebben gereageerd op een klassiek spasmolyticum (e.g. baclofen).

Aanvullend onderzoek rond medicinale cannabis dient te worden gestimuleerd.

Er moet eerst voldoende verbetering van de klachten worden aangetoond tijdens een proefbehandeling van 8 tot maximaal 12 weken. Het systeem is vrij streng uitgetekend, waarbij de klinische informatie in detail dient te worden bijgehouden en de medicatie slechts op vaste intervallen kan worden afgeleverd via de ziekenhuisapotheek. Er zijn geen rechtstreeks met de traditionele spasmolytica vergelijkende studies. Aangezien CB2 receptoren betrokken zijn bij het immuunsysteem, is er ook een theoretische mogelijkheid dat cannabinoïden het ziekteverloop van MS zelf zouden kunnen beïnvloeden. Onderzoek op deze piste is tot hiertoe echter ontgoochelend gebleken, maar moet wellicht nog worden aangevuld. Medicinale cannabis kan in sommige landen worden gebruikt als middel tegen epilepsie, misselijkheid en braken.

Bijwerkingen

Medisch gebruik van cannabis kan gepaard gaan met bijwerkingen, maar meestal zijn deze mild van aard. Duizeligheid,verstoorde aandacht, droge mond, misselijkheid en toegenomen vermoeidheid behoren tot de meest frequent aangegeven klachten. Blootstelling aan cannabis wordt verder in verband gebracht met het ontwikkelen van psychose. Sativex® mag daarom niet worden voorgeschreven aan mensen met een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis hiervan, noch aan zij die lijden aan een ernstige psychiatrische aandoening in het algemeen. Risico op suïcide is een bezorgdheid komende uit enkele studies, maar is op dit moment nog onvoldoende bewezen. Hetzelfde geldt voor bepaalde cardiovasculaire complicaties. Chronisch gebruik van cannabis lijkt wel nadelige effecten te hebben op cognitie. Wellicht zijn deze voor Sativex® reversibel, maar de impact op lange termijn is nog onduidelijk. De kans op gewenning en fysieke afhankelijkheid is eerder beperkt.

Momenteel is er op internationaal vlak een decriminaliseringsgolf aan de gang rond het gebruik van cannabis in het algemeen. In België heerst sinds enkele jaren, zoals in veel andere landen, een gedoogbeleid voor het bezit van beperkte hoeveelheden uitsluitend bestemd voor persoonlijk gebruik. Volgens de strikte letter van de wet heerst er echter nog steeds een absoluut verbod. Preparaten op basis van CBD vormen een uitzondering, op voorwaarde dat het THC-gehalte lager ligt dan 0.2% en er geen bestemming is voor menselijke consumptie. Dit laatste zorgt ervoor dat dergelijke producten officieel (moeten) worden verkocht als bijvoorbeeld massageolie of geurverspreider. Gebruik van medicinale cannabis is ondertussen wel al in vele landen toegestaan. België hinkt op dat vlak wat achterop, aangezien tot voor kort Sativex®, onder de hierboven weergegeven voorwaarden, de enige wettelijk getolereerde substantie was. In augustus 2019 heeft het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten echter een omzendbrief verstuurd die de interpretatie van de wetgeving enigszins versoepelt en apothekers toelaat om CBD te gebruiken als grondstof voor magistrale bereidingen, op doktersvoorschrift en zolang de dagelijkse blootstelling van de patiënt aan de (onvermijdelijke) THC-contaminatie tot een zekere limiet beperkt blijft. Het tot zich nemen van CBD-preparaten bekomen via andere kanalen valt af te raden, aangezien er steeds fouten kunnen optreden in de exacte samenstelling. Belgische patiënten die in het bezit zijn van cannabis, dienen er zich bij reizen naar het buitenland steeds bewust van te zijn dat de regels per land sterk kunnen verschillen en soms ook zeer streng worden toegepast. Tot slot is het nuttig om ook even stil te staan bij de implicaties met betrekking tot het verkeer. Besturen van een voertuig blijft immers in alle omstandigheden strafbaar van zodra de aanwezigheid van THC in het lichaam kan worden aangetoond. Bij een eventuele politiecontrole zal eerst een speekseltest worden afgenomen, waarbij THC tot ongeveer 14 uur na gebruik kan worden opgespoord.

Cannabis wordt reeds eeuwenlang door de mens gebruikt, maar de medische toepassing staat nog in de kinderschoenen. Legale restricties vormen hier mede de oorzaak van, maar zijn momenteel wereldwijd volop aan het versoepelen. De wetenschappelijk, best onderbouwde voordelen situeren zich actueel op het vlak van spasticiteit en pijn bij patiënten met MS. In België is enkel Sativex®, een mengsel van THC en CBD, gereguleerd als geneesmiddel en dit binnen vrij strikte criteria. Bijwerkingen zijn niet uitgesloten,  zodat individueel steeds moet worden gekeken naar de concrete globale meerwaarde. Wettelijke implicaties op rijgeschiktheid vormen daarbij een bijkomende praktische hinderpaal. Aanvullend onderzoek rond medicinale cannabis dient te worden gestimuleerd, onder meer betreffende de mogelijke gevolgen (o.a. cognitie) op langere termijn en de effecten van CBD in monotherapie. Daarnaast roept de aanwezigheid van de CB2 receptor in ons immuunsysteem interessante vragen op rond een eventuele meer fundamentele beïnvloeding van het ziekteproces zelf via deze weg.